专家共识丨经颅磁刺激治疗疼痛、头痛和共病抑郁-ag凯发旗舰厅

虽然经颅磁刺激（tms）已被研究用于精神疾病的治疗，一些新出现的证据支持它通过刺激运动皮质（m1）或前额叶背外侧皮质（dlpfc）来治疗疼痛和头痛。

然而，由于研究证据强度参差不齐，临床应用尚未达成共识。

因此，由全球多国、多学科专家团评估了经颅磁刺激在各种疼痛、头痛和共病抑郁症的研究证据，形成了本专家共识，为临床应用提供建议和指导。该专家共识于2020年发表在《neuromodulation》上。

指南概述

在5人指导委员会的指导下，组成7个任务小组，其中4个任务小组评估了tms在神经性疼痛（np）、急性疼痛、原发性头痛和创伤后脑损伤相关头痛（ptbi-ha）治疗中的应用，另外3个任务小组评估了疼痛共病抑郁症的治疗，以及与治疗相关的成本收益和技术问题。

他们回顾了现有的临床证据，并根据美国预防服务工作组制定的标准，对研究设计类型（见附件表1）、基于研究设计的净收益的确定性水平（见附件表2）和推荐等级的意义（见附件表3）进行了评级。根据疾病控制和预防中心制定的标准，各任务小组还为临床实施建议提供了证据排名（见附件表4）。

图源：freepik

共识结果

tms治疗神经性疼痛（np）的评估和共识建议：

② 急性疼痛

tms治疗急性疼痛的评估和共识建议：

③ 头痛

一些研究将高频（>5hz） 重复经颅磁刺激（rtms）应用于左背外侧前额叶皮质（dlpfc）以预防偏头痛。左dlpfc高频rtms是一种被批准的抑郁症治疗方法。一项小型随机对照试验（ii类研究）发现，与假刺激组相比，真实刺激组的偏头痛发作频率、头痛指数和急性药物的使用都有所降低。

一项开放标记的iv类研究对两名患有头痛的患者进行了10hz rtms治疗左侧dlpfc以治疗抑郁症，报告治疗后偏头痛严重程度和频率均有降低。

多项临床研究显示高频（10hz）刺激m1区可以预防和治疗偏头痛。

tms治疗头痛的评估和共识建议：

④ 创伤后脑损伤相关头痛（ptbi-ha）

对于没有共病严重抑郁症的ptbi-ha，建议左m1或左dlpfc进行rtms，至少5次治疗（以>24和<72小时为间隔），频率10-20hz, 每次2000-3000个脉冲，刺激强度取静息运动阈值（rmt）的80-90%。

对于ptbi-ha共病严重抑郁症患者，建议至少进行10次治疗（间隔24小时和< 72小时），频率10-20hz, 每次2000-3000个脉冲，刺激强度取静息运动阈值（rmt）的80-90%，刺激左dlpfc。

然后，根据治疗效果设置两周至每月的维持治疗。

tms治疗ptbi-ha的评估和共识建议：

⑤ 创伤后脑损伤相关头痛

众所周知，疼痛和抑郁经常共生，以至于创造了“抑郁-疼痛综合征”或“抑郁-疼痛二元体”等术语。

共识指出，当慢性疼痛与抑郁共病时，经颅磁刺激是一种有用的工具，tms在两种情况下似乎都有效。如果抑郁是慢性疼痛患者的主要症状，似乎有必要刺激dlpfc，并有可能延长疗程以达到最大收益。

经颅磁刺激治疗抑郁和疼痛共病的评估和共识建议：

⑥ 费用建议

rtms治疗各种疼痛和头痛的详细成本-效果分析尚未报道。

然而，经颅磁刺激治疗疼痛的初步成本分析可以纳入与治疗相关的成本，如：房间使用、经颅磁刺激设备、用品、技术人员、每次会议和/或咨询的神经科医生覆盖范围，以及行政费用。

假设每年进行20-30次治疗（急性和维持），每次治疗费用为300美元（根据临床经颅磁刺激协会的数据），经颅磁刺激治疗疼痛的间接和直接总费用将在每年6000-9000美元之间。

对于严重的耐药抑郁症，每年进行70次治疗（急性和维持rtms），1年的费用为21,000美元，5年的费用为105,000美元。

在美国，大多数保险公司不会批准对重度抑郁症进行维持治疗，但大多数保险公司会为复发的患者提供每年2个疗程的经颅磁刺激，通常是36个疗程。

患有疼痛和重度抑郁症的患者可以接受经颅磁刺激治疗，而无需额外的费用，除了与给药时间有关的费用。

对于使用两种或两种以上抗抑郁药物均未获得缓解，且符合耐药性抑郁症（trd）标准的患者，每年增加的直接费用从12,000美元到19,000美元不等。

因此，伴有重度抑郁症的神经性疼痛患者的直接年化费用为18,400美元，而患有trd和神经性疼痛的患者的直接年化费用为24,000美元至31,000美元（平均估计为27,500美元）。5年的治疗期预计费用为120,000美元至155,000美元。

额外的成本效益分析支持rtms优于药物和其他侵入性治疗。

附件

附表1，研究类型和证据水平：

附表2，基于研究设计的净收益确定性水平：

附表3，美国预防服务特别工作组（uspstf）推荐等级：

附表4，美国疾病控制和预防中心（cdc）的证据等级：

参考文献：

leung albert., shirvalkar prasad., chen robert., kuluva joshua., vaninetti michael., bermudes richard., poree lawrence., wassermann eric m., kopell brian., levy robert.,  and the expert consensus panel.(2020). transcranial magnetic stimulation for pain, headache, and comorbid depression: ins-nans expert consensus panel review and recommendation. neuromodulation, neuromodulation. 2020 apr;23(3):267-290.