经颅磁刺激在儿童康复中的应用与研究进展（下篇）-ag凯发旗舰厅

二、tms用于儿童注意缺陷多动障碍

1.评 估

49例8—12 岁的注意缺陷多动障碍（adhd）病例对照研究[9]，发现主要运动皮质的短间隔皮质内抑制（sici，运动皮质中一种由gabaa 介导的抑制方式）降低了40%，而且这种降低程度与adhd的严重程度相关，作者认为tms诱发的sici与adhd的严重程度和运动技能的发育均有关。可能的机制表明：由gaba能中间神经元介导的和由多巴胺调节的环绕抑制可能对确保adhd从皮质提取信号进而能准确选择和控制运动起重要作用。也对adhd 进行了经胼胝体抑制的评估。

buchmann[10]等用tms研究13例adhd儿童的运动皮质和胼胝体的生理并与对照组相比，结果发现adhd的短时程同侧静息期（isp）可能反映了皮质ⅲ（运动皮质纤维经胼胝体投射的位置）和ⅴ（锥体束的起源）间神经网络抑制和兴奋的不平衡，同时发现 isp 潜伏期延长可能反映了在 adhd 中经胼胝体快速传导的纤维髓鞘化的不同，提示isp可能是鉴别adhd儿童和正常儿童的有力的补充诊断手段，garvey等对7— 13岁adhd儿童 isp 的研究也支持这一结论。基于上述 adhd临床症状与神经生物学的关系的研究，有人提出利他林可以部分逆转皮质下运动环路的异常。

2.治 疗

最近的一项临床实验试图解释关于adhd的神经生物学方面的新认识。一项随机、伪刺激对照的交叉研究对9例15—20岁adhd患者进行rtms刺激，部位为右侧前额叶皮质，频率为10hz（100%运动阈值），每次2000个脉冲，每周5次，共2周。结果表明 tms 是安全的，无严重不良反应， tms刺激组和伪刺激组在临床总体印象和adhd-ⅳ评分方面均有显著改善，但两组间未发现显著性差异，并指出尚需进行大样本对照研究。

三、tms用于儿童孤独症

2018年关于rtms治疗孤独症谱系障碍（asd，又称为自闭症）的潜力的国际共识声明：关于asd现有rtms研究的数据表明rtms具有治疗潜力；大型、多位点、双盲、假对照试验仍需进行，以便对asd的神经生理学异质性有更深入的了解，从而确定合适的治疗方案并最大化临床结果。

以往对asd的研究报道了视觉刺激试验时负责注意力指向的额叶和负责注意力保持的顶叶中央的事件相关电位（erp）异常，提示孤独症在处理信息时需要成功地区分目标刺激和干扰刺激。

sokhadze[11]等研究了低频rtms对13例asd患儿行为、社会功能以及干扰刺激处理的影响。该研究假设低频rtms作用于背外侧前额叶皮质可以通过激活抑制性gaba能中间神经元来改变皮质兴奋/抑制的平衡，进而期望发现tms刺激后erp幅度、早期和晚期潜伏期的变化。rtms刺激后，顶枕叶p50幅度在干扰刺激出现时降低，目标刺激时无变化；额叶p50在目标刺激时幅度和潜伏期增加，而非目标刺激时则降低。低频rtms使皮质早期对无关刺激的反应降低至最小，而增加对相关刺激的反应。erp的p3b和p3a成份的研究发现证明早期皮质反应敏感性的改善有利于晚期阶段对刺激的区别。这些结果提示rtms刺激后，目标刺激和干扰刺激出现时，额 叶、中央顶叶、顶枕叶的erp早、中、晚潜伏期有明显改变。总之，初级结果表明rtms可能是研究或治疗孤独症谱系障碍患者刺激过度敏感特点的一种手段。

目前的研究结果证实低频rtms可以作为调整孤独症皮质兴奋和抑制失调的治疗手段。

党卫民等[12]曾对12例asd患儿进行两个阶段的研究，发现 7 例（58.3%） 患儿语言内容较以往丰富。完成16-32次治疗的5例患儿（41.7%）的孤独症核心症状改善尤其表现在患儿与家人较前亲近、依恋，并出现以沟通为目的的完整语言，原有的刻板行为也减少或消失。8例（66.7% ）患儿均于治疗的第2-5d，情绪较治疗前稳定，自言自语明显减少。9例(75%)患儿在治疗过程中均有明显睡眠习惯改变；8例晚上入睡时间提前、睡眠时间延长，1例虽睡觉时间延后但实际睡眠时长不变(早起时间相应延后)。

四、tms用于儿童抽动症

抽动秽语综合征（tourette综合征，又称抽动症），是另一种儿童常见的神经发育障碍综合征，病因不清，对其神经生物学了解较少。早在 1999 年，moll [13]等检测了 21 例 10—16 岁 tourette综合征儿童的皮质静息期和皮质抑制，发现皮质静息期的持续时间是缩短的，皮质抑制未见变化。gilbert[14]等检测了36例注意缺陷多动障碍（adhd）和tourette综合征的短间隔皮层内抑制（sici），发现多动症的症状和运动性抽动的严重程度都是独立的，并与sici呈反比，尤其是未接受抗精神病药物治疗的受试者。与tourette综合征相比，解除皮质抑制的治疗措施与多动症症状的严重程度有更密切的关系。

2011年kwon[15]等用rtms治疗tourette 综合征和 adhd，受试者为10例男童，平均年龄为（11.2± 2.0）岁，刺激部位为辅助运动区（sma），频率为1hz，强度为100%运动阈值，每天1200个脉冲，共刺激10d，未发现任何不良事件，tourette综合征的症状在治疗后12周内明显减轻，提示低频rtms作用在sam区可能是治疗儿童tourette综合征的有效方法。

2018年，一项研究[16]收集了经颅磁刺激（tms）改善ts的临床试验，探讨了tms在几个靶向脑区的应用及对合并症（注意缺陷多动症、强迫症）治疗反应的影响。其中，针对辅助运动区（sma）脑区的试验，可以看到积极的效果，特别是，注意力缺陷多动障碍（adhd）的患者受益最多。结论显示，tms可用作探索tourette综合征的一种有效工具，并可能提供治疗选择。

tms用于儿童和青少年的安全性

2017年，一项系统研究[17]分析了经颅磁刺激（tms）对儿童安全性的影响。文章对1985-2016年所有涉及儿童的tms研究进行了文献检索，42项tms研究涉及639名健康儿童(hc)、482名中枢神经系统紊乱儿童和84名癫痫儿童(ep)，不良事件(aes)发生率仅分别为3.42%、5.97%和4.55%。

研究结果表明，在儿童和青少年的各种神经疾病中，rtms是安全的治疗技术，尤其是在遵守安全指南的前提下，其不良事件的发生情况类似于成人。

另一方面，需要注意的是，由于儿童中枢神经系统发育可能导致一系列变化。所以我们需考虑以下问题：

1.囟门的闭合

从出生至大约18个月，大多数儿童的囟门都处于未闭合的状态，线圈贴紧头皮可能造成物理损伤，且在皮层上形成的感应电流的分布情况也有可能发生变化，因此，在治疗过程中必须谨慎考虑以上风险可能造成的安全问题。

2.外耳道的发育

由于头骨及其相关的外耳道正处于发育期，所以儿童的外耳道是非常小且狭窄的。从理论上来说，tms对听觉无影响，但为了防止机器运作噪音，小儿听力尚未发育完全，建议使用耳塞或其他手段进行防护。

3.癫痫的发作

新生儿大脑跟年长一些儿童的大脑相比，一个十分显著特征就是较高的皮层兴奋性，具有更高的癫痫发作风险。

tms唯一绝对禁忌症：靠近线圈刺激部位有金属或电子仪器，例如电子耳蜗、脉冲发生器、医疗泵等体内植入体。

参考文献：

【9】gilbert ,et al.neurology. 2011 feb 15;76(7):615-21.motor cortex inhibition: a marker of adhd behavior and motor development in children.

【10】buchmann,et al.disturbed transcallosally mediated motor inhibition in children with attention deficit hyperactivity disorder (adhd).clin neurophysiol. 2003 nov;114(11):2036-42.

【11】sokhadze,et al.appl psychophysiol biofeedback. 2010 jun;35(2):147-61. low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rtms) affects event-related potential measures of novelty processing in autism.

【12】党卫民等. 重复经颅磁刺激治疗儿童孤独症的初步研究[j]. 中国神经精神疾病杂志, 2009年, 第35卷，第8期.

【13】moll,et al.deficient motor control in children with tic disorder: evidence from transcranial magnetic stimulation.neurosci lett. 1999 sep 3;272(1):37-40.

【14】gilbert,et al.association of cortical disinhibition with tic, adhd, and ocd severity in tourette syndrome.mov disord. 2004 apr;19(4):416-25.

【15】kwon,et al.1-hz low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in children with tourette's syndrome.neurosci lett. 2011 mar 29;492(1):1-4.

【16】marco grados,et al.transcranial magnetic stimulation in tourette syndrome: a historical perspective, its current use and the influence of comorbidities in treatment response.brain sci. 2018 jul; 8(7): 129.

【17】orey h allen, et, al.safety of transcranial magnetic stimulation in children: a systematic review of the literature.[j] pediatr neurol. 2017 march ; 68: 3–17.